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乳腺癌

疾病简介

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流行病学:

根据2014年国家肿瘤登记中心数据显示,乳腺癌发病人数为27.9万,位列中国女性恶性肿瘤发病率之首,41.82/10万。死亡病例6.6万,位于女性恶性肿瘤死亡原因第五位,死亡率为9.9/10万。

中国乳腺癌的发病高峰在45-54岁间,随后发病率下降,至60-69岁有再次轻度升高。

目前中国的乳腺癌发病数量约占总体癌症发病数量的16.51%,而美国这一数据则达到了总体的30%。

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乳腺癌的危险因素

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乳腺癌的临床表现

1. 乳房肿块:质硬、无痛、外上象限好发,活动度差,不规则。

2. 乳头溢液:血液溢液较为常见。

3. 乳头乳晕异常:乳头回缩、糜烂。

4. 皮肤改变:皮肤粘连(酒窝征),皮肤红肿(炎性乳癌),皮肤水肿(橘皮征)。

5. 区域淋巴结肿大:同侧腋窝淋巴结肿大最常见。

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乳腺癌辅助检查

1. 乳腺B超:

具有无创、快捷、重复性强等优点,能清楚地显示乳腺各层软组织及其中肿块的形态、内部结构及相邻组织的改变。对X线照射有困难的部位(如乳腺边缘),可以作为弥补检查,而且能较好地显示肿块的位置、形态、结构等。对较致密乳腺,超声可利用声波界面反射的差别,清晰显示病灶的轮廓和形态。

优点

1.由于乳腺超声没有放射性,不用担心放射性对人体的影响,所以可以根据需要反复检查; 可适用于任何年龄,尤其是妊娠及哺乳期女性的乳腺检查。

2.超声检查分辨层次能力强,且图像清晰,鉴别囊性与实性肿块的准确率可达100%,可大致判断肿瘤的良恶性;

3.超声可以为病灶的穿刺活检做引导,还可以了解腋窝和锁骨上淋巴结有无转移。

缺点

超声检测目前对很多细微钙化灶分辨清晰程度不佳。

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2. 乳腺钼靶

全称为:乳腺钼靶X线摄影检查,又称钼钯检查,是目前诊断乳腺疾病的优选和简便、可靠的检测手段,分辨率高,留取的图像可供前后对比,目前已作为常规的检查。它的特点是可以检测出医生触摸不到的乳腺肿块,特别是对于大乳房和脂肪型乳房,其诊断性可高达95%,对于以少许微小钙化为唯一表现的T0期乳腺癌(临床门诊阴性),也只有凭借软X线检查才能被早期发现和诊断。

优点

钼靶对发现微小钙化具有优势,进而能够发现无症状或触摸不到的肿瘤,诊断效率甚至高于核磁共振。

缺点

1. 钼靶是将整个乳房压扁透视,如果患者乳腺腺体丰富,腺体会与病变重叠在一起,于是难以辨别是腺体还是病变;

2. 如果乳房体积偏小、肿块又靠近胸壁,无法进入透视范围而检查不到,容易遗漏,不太适合乳房较小的女性。

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3. 乳腺核磁

乳腺的磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,简称MRI)技术, 具有多参数、多序列、多方位的成像优势,乳腺MRI无放射性损伤,具有良好的软组织分辨率,它不仅能反映乳腺肿瘤的形态学特征,还能反映病灶的血流动力学情况。随着增强剂的出现,MRI在乳腺癌的诊断中发挥着越来越重要的作用。

优点:

1. 能够发现超声及X线钼靶不能发现的较小病灶,多灶病变及多中心病变,发现腋窝淋巴结转移的隐匿病灶,从而提高阳性预测值。

2. 对新辅助化疗疗效的评估及保乳手术的术前评估优于其他检查。

3. 乳腺MRI也有助于发现致密性乳腺中的病灶

4. 对于乳腺癌保乳术后复发的监测,乳房成型术后患者的乳腺病灶和植入假体完整性的评价也有较大的优势。

缺点:MRI 的主要缺点是检查费用昂贵限制了其应用和推广。

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4. 乳腺肿块穿刺活检术

乳腺肿块穿刺活检常常在影像医学(比如彩超)的引导下进行,以提高穿刺准确性。超声图像分辨率高,整个穿刺过程中都可以清楚看见活检针的位置和方向,因为穿刺者不但可以在彩超下看到包块,同时可以看到胸壁,乳腺血管,可以在穿刺过程中避免损伤重要的人体结构。有时候大家摸到的所谓的包块,其实只是人体乳腺增厚的腺体,而真正病变的组织只是彩超上所谓的减弱回声区,这时要想找到真正的病变部位,必须依靠彩超。所以说在超声引导下进行的穿刺活检准确性是非常高的。

哪些病人需要进行乳腺穿刺活检呢?一般来说有以下几种情况: 1、发现肿块,性质不明确可疑乳腺癌时,医生可能会建议穿刺活检,通过活检明确是良性还是恶性,如果你是高危人群,医生建议活检的可能更大。2、高度怀疑是乳腺癌,准备做新辅助化疗的治疗前,需活检送病理检查证实是乳腺癌,同时做乳腺癌的生物学指标检查,即雌激素受体、孕激素受体、HER-2癌基因、Ki67等,指导选用化疗药物。

乳房穿刺活检常用的方法为:空心针(粗针)穿刺活检。皮肤常规消毒,注射麻药至乳腺肿物表面。实时超声引导下见活检针经皮肤皮下抵达病变组织表面,打开保险,按下扳机,连同针芯及管针一并迅速拔出,压迫伤口。将活检针针芯向前推出,即可看见切割槽内的组织块,将其放入福尔 马林溶液中固定,送病理检查。每处病变在不同方向取材3~5次。

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乳腺癌的治疗

乳腺癌的治疗采用的是: 以手术治疗为主的综合治疗。近年来对乳腺癌的生物学行为进行的研究证实,乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而缩小手术范围、加强术后综合辅助治疗越来越重要。手术方式的选择应结合病人本人意愿,根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌病人,手术应达到局部及区域淋巴结最大程度的清除,以提高生存率,然后再考虑外观及功能。

1. 手术治疗

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国内常用的手术方式有两种:乳腺癌改良根治术(modified radical mastectomy)和保留乳房的乳腺癌切除术(conservative surgery,通常所说的保乳手术)。

(1) 乳腺癌改良根治术:有两种术式,一是保留胸大肌,切除胸小肌,一是保留胸大、小肌。其手术切除范围均包括:全乳房切除(包括腋尾部及胸大肌筋膜)+腋窝淋巴结清扫。

(2) 保乳手术:近年来,随着技术的发展和病人对美容效果要求的提高,保乳手术在我国的开展逐渐增加。

手术目的:完整切除肿块,尽可能保持乳房外形。

适应患者范围:临床I期、II期的早期乳腺癌病人,尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm者,且乳房有适当体积,肿瘤与乳房体积比例适当,术后能保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后的III期患者也可以慎重考虑

保乳治疗的绝对禁忌:同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者;病变广泛或确认为多中心病灶,且难以达到切缘阴性或理想外形;肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证切缘阴性者;患者拒绝行保乳手术者;炎性乳腺癌

手术切除范围:包括肿瘤、肿瘤周围1-2cm的组织。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗。

(3) 前哨淋巴结活检术(sentinel lymph nodes biopsy, SLNB)及腋淋巴结清扫术(axillary lymph nodes dissection, ALND)

腋窝淋巴结清扫术:是防治乳腺癌转移的重要手段,范围包括I、II组腋淋巴结。对临床表现提示腋淋巴结转移阳性的乳腺癌病人常规行腋淋巴结清扫术。术后常见的并发症是患侧上肢淋巴水肿和活动障碍。

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前哨淋巴结活检术:鉴于腋淋巴结清扫术后并发症对患者生活质量的明显影响,将无腋窝淋巴结转移的患者排除在腋淋巴结清扫术之外成为一种需求。前哨淋巴结定义:是指乳腺癌病灶引流(可能最先转移)的第一站淋巴结。现临床上应用切除前哨淋巴结行活检来看其有无转移,并以此来推断腋窝淋巴结的病理状态(是否转移)。前哨淋巴结活检的适应征:主要是临床腋窝淋巴结阴性早期浸润性乳腺癌患者。对于以下患者不行前哨淋巴结活检:炎性乳腺癌;腋窝淋巴结穿刺证实为转移且未接受新辅助治疗者;及腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性的患者。 乳腺癌SLNB的示踪剂包括:蓝染料(国内多用亚甲蓝)、核素示踪剂(多用99mTc标记的硫胶体,对患者及医务人员均是安全的,不需要特别防护),荧光染料和纳米碳。联合使用蓝染料和核素示踪剂,可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实。操作过程:将示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内(其成功率和假阴性率相似)。如进行內乳区SLNB,需采用核素示踪剂并确保其注射于乳晕周围的乳腺腺体层内。核素示踪剂的注射时间一般要求术前3~18 h,采用皮内注射可以缩短到术前30 min。蓝染料示踪剂术前10~15 min注射。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第1个蓝染淋巴结。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结。应用染料法和(或)核素法检出SLN后,应对腋窝区进行触诊,触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。

循证医学I级证据证实,乳腺癌前哨淋巴结活检是一项腋窝准确分期的微创活检技术,可准确评估腋窝淋巴结病理学状态,对于腋窝淋巴结阴性的患者,可安全有效的替代腋窝淋巴结清扫术,显著降低并发症,改善生活质量。

(4) 乳腺癌术后乳房重建术

女性接受乳房癌手术治疗后,可能造成乳房的缺失或乳房外形的毁损。乳房重建可以帮助乳腺癌患者重塑身体外形,使两侧乳房外形基本对称,能够使患者在穿上衣着后,自信地恢复正常的社会和生活角色。

乳房重建的类型

根据重建的时间,乳房重建可以分为:即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建。

即刻重建:在全乳切除的同时,一次麻醉过程中完成乳房重建,称为即刻重建。即刻重建的优点主要有:可以保留重要的解剖结构,如乳房下皱襞、乳房皮肤甚至乳头乳晕;节省手术费用,患者没有经历失去乳房外形的痛苦。

延期重建:乳房重建也可以在全乳切除术后的数月或数年后进行,称为延期重建。延期重建中受区的组织条件相对较差,患者经受了失去乳房的痛苦,对乳房重建的要求更为迫切。

分期即刻乳房重建:如果乳房全切术中无法确定是否术后需要放疗,可先植入扩张器,根据术后病理情况,择期更换永久乳房假体或选择自体组织乳房重建。这种通过两个阶段完成的乳房重建,称为分期即刻乳房重建。

根据重建的材料,乳房重建可以分为自体组织(皮瓣)重建、植入物重建及联合两种材料(如背阔肌联合植入物)的重建。

自体组织(皮瓣)重建:选择自身组织如多种带蒂或游离皮瓣,转移至胸壁进行填充完成乳房塑型称为自体组织重建;最为常用的自体组织皮瓣包括:扩大背阔肌肌皮瓣、带蒂横型腹直肌肌皮瓣(TRAM)、游离横型腹直肌肌皮瓣(F-TRAM)、保留肌束的游离TRAM(MS-FTRAM)等。

植入物重建:将植入物(假体)置入胸大肌下方重塑乳房外型称为植入物重建。一般建议两步法,先行放置组织扩张器,再择期更换为永久假体;少部分乳房皮肤缺损不多的患者,也可以在胸大肌下方,联合生物补片等,直接放置永久假体;植入物可选择:盐水囊假体,硅胶假体和含有硅胶外壳的盐水囊混合型假体。植入物首选硅胶假体,其手感、美观度要优于盐水囊假体。

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2. 放疗

放疗是乳腺癌局部治疗的重要手段之一。其应用指征是:(1)保留乳房的乳腺癌手术后,放疗是重要的组成部分。(2)全乳切除术后有高危复发风险者:①原发肿瘤最大直径大于等于5 cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁;② 腋窝淋巴结转移大于等于4枚;③ 淋巴结转移1~3枚的T1-2者,如有年龄小于等于40岁,腋窝淋巴结清扫数目小于10枚时转移比例大于20%,激素受体阴性,HER-2过表达,组织学分级高,以及脉管阳性等,也支持放疗。

(3)T1-2乳腺单纯切除术,如SLN阳性,当不考虑后续腋窝清扫时,推荐术后放疗;如不考虑放疗,则推荐进一步腋窝清扫。

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放疗与全身治疗的时序配合

具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都具有辅助化疗适应证,所以术后放疗应在完成末次化疗后2~4周内开始。个别有辅助化疗禁忌证的患者可以在术后切口愈合,上肢功能恢复后开始术后放疗。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见,可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常就可以与放疗同时使用;其次,左侧患者内乳区放疗适应证需严格掌握,尽可能采用三维治疗技术,降低心脏照射体积,评估心脏照射平均剂量至少低于8 Gy。

照射靶区

⑴ 由于胸壁和锁骨上是最常见的复发部位,占所有复发部位的约80%,所以这两个区域是术后放疗的主要靶区;但T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射。⑵ 内乳淋巴结复发的绝对值低,内乳放疗适应证仍有争议,对于治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能性较大或经术中活检证实为内乳淋巴结转移的患者,推荐内乳野照射。原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者或其他内乳淋巴结转移概率较高的患者,在三维治疗计划系统上评估心脏剂量的安全性后可谨慎考虑内乳野照射。原则上HER-2过表达的患者为避免抗HER-2治疗和内乳照射心脏毒性的叠加,决定内乳野照射时宜慎重。

照射技术和照射剂量

所有术后放疗靶区原则上给予共50Gy(5周,25次)的剂量,对于影像学(包括功能性影像)上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至60~66 Gy。常规照射技术:⑴ 锁骨上/下野; ⑵ 胸壁切线野; ⑶ 腋窝照射; ⑷ 内乳野

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三维适形照射技术

和二维治疗相比,基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射,提高射野衔接处剂量的合理性,更好地达到靶区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低。

3. 化疗

化疗根据与乳腺手术的关系可分为新辅助化疗(术前化疗)和术后辅助化疗。

(1) 新辅助化疗:术前化疗又称为新辅助化疗。未发现远处转移的乳腺癌患者,在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前,以化疗这种全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。

适宜人群:一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者(局部晚期病例)。

新辅助化疗的作用:局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法,可以使肿瘤缩小降期以利于手术,或变不能手术为能手术; 对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率;探测肿瘤对药物的敏感性。 但是一部分患者(小于5%)在新辅助化疗的过程中可能出现进展,甚至丧失手术的机会。

化疗药物多选择蒽环类联合紫杉类方案,一般用4-6个疗程。若2个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时,应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法。

(2) 术后辅助化疗:

手术虽然可以切除局部的肿瘤,但是可能出现很小的癌细胞聚积,或检查也无法发现的小转移(微小转移),会潜伏在身体某一部位。所以术后辅助应用化疗药物,将药物送进身体的每个角落,就有机会杀死癌细胞。这样可以根除体内的癌症,明显降低癌症的复发率、死亡率。

术后辅助化疗的适应证:浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者,如原发肿瘤直径大于2cm,组织学分级差(3级),雌、孕激素受体阴性,癌基因表皮生长因子受体2( HER2)有过度表达者,适宜应用术后辅助化疗。

一般可以根据术前化疗的周期数、疗效及术后病理检查结果而再继续选择相同化疗方案,或更换新的化疗方案或不辅助化疗。一般新辅助化疗加辅助化疗的总周期数为6~8个周期。若新辅助化疗时已经完成了所有的辅助化疗周期,可考虑不再使用化疗。

辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行,化疗结束后再开始内分泌治疗,放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。

(3) 化疗药物的主要副作用。

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4. 内分泌治疗。

乳腺癌细胞中如果雌激素受体( ER)和/或孕激素受体(PR)含量高者,称激素依赖性肿瘤,这些病例对内分泌治疗有效。而ER、PR含量低者,称非激素依赖性肿瘤,这些病例对内分泌治疗反应差。因此,对激素受体阳性的病例应使用内分泌治疗。

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目前内分泌治疗常用药物:

1. 他莫西芬(tamoxifen,TAM):为合成的抗雌激素药物。结构类似雌激素,能与靶器官的雌二醇竞争雌激素受体,与雌激素受体形成稳定的复合物,并转运入核内,阻止染色体基因开放,从而使癌细胞的生长和发育受到抑制。常见副作用有:潮热,恶心、呕吐、静脉血栓形成、阴道干燥或分泌物多,子宫内膜增厚或内膜癌等。类似药物:托瑞米芬(法乐通)

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2. 第三代芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor, AI):

芳香化酶广泛存在于卵巢、肝脏、肌肉、脂肪和乳腺癌细胞中,是催化生物体内雄激素向雌激素转化的关键酶和限速酶。雌激素与肿瘤进展有关,芳香化酶在雌激素生物合成中起最终的限速催化作用。芳香化酶抑制剂(AI)能特异性导致芳香化酶失活,抑制雌激素生成,降低血液中雌激素水平从而达到治疗乳腺癌的目的。常用的芳香化酶抑制剂:依西美坦、来曲唑、阿那曲唑,以上三种药物治疗作用大体相当,其对绝经后病人的疗效优于他莫西芬。常见的副作用为:关节疼痛、骨质疏松及血脂变化。

辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效,故一般在化疗之后使用,但可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时应用。内分泌治疗也可以应用于术前新辅助治疗。

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绝经前患者辅助内分泌治疗方案:

(1) 辅助内分泌治疗有3种选择:他莫昔芬;卵巢功能抑制加他莫昔芬;卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。

(2)卵巢功能抑制推荐用于下列绝经前患者:① 高风险患者,可与他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制剂联合应用;②接受辅助化疗的中度风险患者伴有以下风险因素时,如相对年轻(如小于35岁)、组织学高级别(Ⅲ级)等;③ 对他莫昔芬有禁忌者。 卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势。若采用药物性卵巢去势(常用药物诺雷德,醋酸戈舍瑞林缓释植入剂),目前推荐的治疗时间是2~5年。药物性卵巢去势对高危患者使用5年。对中危患者,应用卵巢功能抑制替代化疗时,使用时间是2~3年。

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(3) 高危患者应用他莫昔芬5年后,处于绝经后状态可继续服用芳香化酶抑制剂5年,未绝经可继续使用他莫昔芬满10年。

绝经后患者辅助内分泌治疗方案:

⑴ 选用他莫昔芬20 mg/d×5年,是有效而经济的治疗方案。第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐,尤其是具备以下因素的患者:① 高复发风险患者;② 使用他莫昔芬有禁忌或出现中、重度不良反应的患者;③ 使用他莫昔芬20 mg/d×5年后的高风险患者。

⑵ 芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年,高危复发患者可考虑继续使用芳香化酶抑制剂3~5年或改用他莫昔芬3~5年;在他莫昔芬治疗2~3年后再转用芳香化酶抑制剂满5年的高危患者,可继续芳香化酶抑制剂共5年或重新使用芳香化酶抑制剂5年;也可以在他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年芳香化酶抑制剂。

他莫西芬治疗期间应每6~12个月行1次妇科检查,通过B超检查了解子宫内膜厚度。芳香化酶抑制剂和黄体激素释放激素类似物(luteinizing hormone-releasing hormoneanalogue,LHRH-a)可导致骨密度(bone mineraldensity,BMD)下降或骨质疏松,因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测,以后在药物使用过程中,每6个月监测1次BMD,并进行BMD评分(T-score)。T-score小于-2.5,为骨质疏松,可开始使用双膦酸盐治疗;T-Score为-2.5~-1.0,为骨量减低,给予维生素D和钙片治疗,并考虑使用双膦酸盐;T-score大于-1.0,为骨量正常,不推荐使用双膦酸盐。

5. 靶向治疗。

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人表皮生长因子受体-2(HER2)是迄今为止乳腺癌中研究较为透彻的基因之一,HER2基因的过表达不仅与肿瘤的发生发展相关外,还是一个重要的临床治疗监测及预后指标,并且是肿瘤靶向治疗药物选择的一个重要靶点。第一个靶向抗HER-2的人源化单克隆抗体,称为曲妥珠单抗(赫赛汀,Herceptin),影响了乳腺癌的诊治模式,是乳腺癌药物治疗的重要突破。2007年拉帕替尼作为晚期乳腺癌二线治疗药物在欧美批准上市,2013年已在中国上市。帕妥珠单抗和KADCYLA(T-DM1)也已经在国外上市,尚未进入中国大陆。

标准HER-2检测和结果判定

HER-2是乳腺癌重要的预后指标,同时也是抗HER-2药物的预测指标。

靶向抗HER-2药物治疗适应证是HER-2阳性浸润性乳腺癌

HER-2阳性的定义,(1)标准免疫组织化学3+。如果患者免疫组织化学检测显示HER-2为2+,应该再进行ISH检测阳性以明确。如果HER-2为1+或HER-2为0,则判断为HER-2阴性。(2)ISH阳性:按照ASCO/CAP标准,HER-2/CEP17比值大于等于2.0或HER-2基因拷贝数大于等于6则可判断为HER-2阳性;比值小于2但HER-2基因拷贝数为4~6为结果不确定,病理专家宜增加计数细胞数量重新进行ISH检测,或结合免疫组织化学结果判断。对于HER-2/CEP17比值大于等于2.0,但平均HER-2拷贝数/细胞小于4.0的病例是否应该视为ISH阳性目前尚存争议;

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HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗原则

临床研究结果表明, 曲妥珠单抗用于HER-2阳性早期乳腺癌术后辅助治疗,可明显降低复发和死亡。

曲妥珠单抗辅助治疗用药推荐: 多与化疗联合应用,通常紫杉类药物+曲妥珠单抗:周疗剂量为2 mg/kg(首次剂量为4 mg/kg),或3周1次剂量为6 mg/kg(首次剂量为8 mg/kg)。化疗结束后,继续应用曲妥珠单抗至1年。

曲妥珠单抗也可用于HER-2阳性乳腺癌的新辅助治疗,一般考虑曲妥珠单抗+化疗(紫杉类)。

目前认为,HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗,推荐的用药周期为1年,6个月的短期疗程并未证实其疗效相当,2年的疗程未得到更佳的预后获益,故均暂不推荐。

曲妥珠单抗在辅助治疗中的心脏毒性

曲妥珠单抗联合化疗药物可能增加心肌损害,严重者会发生心力衰竭。使用期间应该每3个月监测心功能。若患者出现下列情况时,应停止曲妥珠单抗治疗至少4周,并每4周检测1次LVEF。⑴ LVEF较治疗前绝对数值下降大于等于15%。⑵ LVEF低于正常范围并且较治疗前绝对数值下降大于等于10%。如4~8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降小于等于10%,可恢复使用曲妥珠单抗。LVEF持续下降(大于8周),或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗,应永久停止使用曲妥珠单抗。

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三阴性乳腺癌

三阴性乳腺癌是指:癌组织免疫组织化学检查结果为雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和原癌基因Her-2均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌占所有乳腺癌病理类型的10.0%~20.8%,具有特殊的生物学行为和临床病理特征。多发生于绝经前年轻女性,肿瘤侵袭性强,相对易发生局部复发及远处转移。三阴乳腺癌的预后与肿瘤大小和淋巴结状况关系不大,复发迅速,局部复发率无显著性差异, 远处转移发生率高于非三阴乳腺癌, 主要表现肺转移和肝转移的发生率高,预后较其他类型差。

治疗

因为激素受体及her2均为阴性,所以三阴性乳腺癌对内分泌治疗和曲妥珠单抗靶向治疗均不敏感。化疗作为其目前唯一有效药物治疗手段,其有效性成为TNBC患者预后最重要的影响因素。目前还没有特有的针对三阴性乳腺癌的治疗指南。因此其治疗一般按乳腺癌常规标准治疗进行。与其他类型乳腺癌相比,化疗对三阴性乳腺癌的有效率较高,但如果只是常规的标准治疗,其预后依然很差。FEC序贯多西他赛化疗有较好的反应。紫杉类药物对三阴性乳腺癌有一定的疗效。铂类药物在三阴性乳腺癌中可能更有效。顺铂新辅助化疗有相当疗效。