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乳腺炎

疾病简介

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急性乳腺炎

急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染,病人多是产后哺乳的妇女,尤以初产妇更为多见,往往发生在产后3-4周。

病因:

1.乳汁淤积 乳汁排空不畅将有利于人侵细菌的生长繁殖。

2. 细菌入侵 乳头破损或皲裂,使细菌沿淋巴管人侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管,上行至腺小叶而致感染。

临床表现

病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展,病人可有寒颤、高热、脉搏加快,常有患侧淋巴结肿大、压痛,白细胞计数明显增高。炎症进一步加重可形成脓肿,脓肿可以是单房或多房性。

治疗

原则是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术,但脓肿形成应在压痛最明显的炎症区进行穿刺,抽到脓液表示脓肿已形成,脓液应作细菌培养及药物敏感试验。呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前,应用抗生素可获得良好的结果。因主要病原菌为金黄色葡萄球菌,可选择青霉素类抗菌素治疗。

脓肿形成后,主要治疗措施是及时作脓肿切开引流。手术时要有良好的麻醉,为避免损伤

乳管而形成乳瘘,应作放射状切开,乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口,经乳房后间隙引流之。切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔,以利引流。脓腔较大时,可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。采用局麻下穿刺抽脓术也取得较好的效果。

一般不停止哺乳,因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养,且提供了乳汁淤积的机会。但患侧乳

房应停止哺乳,并以吸乳器吸尽乳汁,促使乳汁通畅排出,局部热敷以利早期炎症的消散。

预防 关键在于避免乳汁淤积.防止乳头损伤,并保持其清洁。府强孕期卫生宣教,指导产妇经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。如有乳头内陷,可经常挤捏、提拉矫正之。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯。每次哺乳应将乳汁吸空,如有淤积,可按摩或用吸乳

器排尽乳汁。哺乳后应清洗乳头。乳头有破损或皲裂要及时治疗。注意婴儿口腔卫生。

慢性乳腺炎(非哺乳期乳腺炎)

是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病。非哺乳期乳腺炎起病慢,病程长,不易痊愈,经久难消,常以乳腺内或乳管内残留炎性结节或肿块形成为临床表现,局部没有典型的红、肿、热、痛现象,发热、寒战、乏力等全身症状不明显的一种乳腺迁延性炎症。非哺乳期乳腺炎症中,临床上以的肉芽肿性乳腺炎和浆细胞性乳腺炎(乳腺导管扩张症,导管周围乳腺炎)相对多见,近年来发病率呈明显上升趋势,虽然是一组良性疾病,但常规抗生素治疗效果不佳,多次手术后仍易复发,脓肿反复破溃形成窦道、瘘管或溃疡,严重影响生活质量,对广大女性身心

健康造成伤害。

致病危险因素

目前,非哺乳期乳腺炎的确切因素仍不明确。浆细胞性乳腺炎的病因及危险因素主要包括:先天性乳头内陷,导管发育常或外伤手术造成的乳管阻塞、细菌感染、吸烟史等。虽然没有确凿证据,但是专家仍然倾向肉芽肿性乳腺炎是一类自身免疫相关的疾病,其发生还与泌乳因素、感染因素(尤其是kroppenstetii 棒状杆菌感染)相关,其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服避孕药物、种族差异等。

临床表现

1.症状体征:

非哺乳期乳腺炎主要表现为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛,其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿,终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡,经久不愈。浆细胞性乳腺炎发病可以影响各年龄段的成年女性,而肉芽肿性乳腺炎通常发生在生育期女性,尤其是妊娠后5 年内。

2.组织病理学检查

组织病理学检查是非哺乳期乳腺炎分类诊断和确诊的主要依据,取材方法推荐空芯针穿刺活检。浆细胞性乳腺炎镜下可见乳腺导管高度扩张,囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质;扩张导管周围可见浆细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润。肉芽肿性乳腺炎最主要的特征表现为以乳腺小叶为中心的非干酪样肉芽肿,呈多灶性分布,大小不等,伴或不伴微脓肿。

3.辅助检查

对所有疑诊为非哺乳期乳腺炎的病人,乳腺超声是首选的影像学检查方法。乳腺X 线摄影适用于乳腺肿块、乳头溢液、乳腺皮肤异常、局部疼痛或肿胀的病人。另外,对怀疑非哺乳期乳腺炎的病人应积极留取病原学标本,通过镜检或细菌培养的方法寻找病原微生物存在的证据,有条件者可行核酸测序鉴定未知病原菌。

其他检查如C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)等炎症指标,IgG、IgM、IgA,抗核抗体谱等免疫指标,催乳素(PRL)等内分泌指标,风湿系列等也有助于非哺乳期乳腺炎诊断。

非哺乳期乳腺炎缺乏诊断的金标准,主要结合临床表现、组织病理学和辅助检查进行综合分析,在排除乳腺结核和特异性肉芽肿性病变的基础上作出诊断。

治疗

非哺乳期乳腺炎的治疗原则

1在未知感染菌种和药敏结果之前,采用大剂量联合广谱抗生素治疗控制急性炎症反应;获得药敏结果后,依药敏结果选用敏感的抗生素。而非急性期的病人不需长期接受广谱抗生素治疗。

2根据病理学类型选择合适的药物,结合病变特点选择最适宜的手术方式,并预防复发。

3 最大程度地保证乳房美观,改善生活质量

浆细胞性乳腺炎的治疗方案

以外科手术为主。局限性的肿块和外周型病灶可直接行肿块或区段切除手术治愈。手术宜在无明显急性炎症表现、肿块稳定且局限时进行。手术原则是必须完整充分切除病灶,术中应注意彻底切除所有肉眼可见的病变组织,尽可能保证阴性切缘,否则容易复发。

对于单发或多发较小的肿物可行肿块切除术,周围型肿块、药物治疗效果不佳肿物残留者可行乳腺区段切除术。对于已形成小的单发脓肿者,可行穿刺抽脓。如果脓肿较大、多房脓肿以及反复穿刺抽吸效果不佳者须行切开引流术,合并有基础病变(如乳头内陷)应手术纠正。而对于少数弥漫性病变,严重乳腺瘘管、窦道或者溃疡的病人,可行单纯乳房切除术,但要慎重选择。美容要求高的病人可Ⅱ期行乳房重建或假体植入术。

基于考虑存在非结核分枝杆菌感染,对反复发作形成窦道、病理学检查确诊为浆细胞性乳腺炎的病人采用抗分枝杆菌治疗已成共识,但目前普遍缺少明确的病原学证据,因此,仍处于探索阶段。

肉芽肿性乳腺炎的治疗方案

目前肉芽肿性乳腺炎的治疗以类固醇激素治疗为主。激素的给药剂量按泼尼松0.75 mg/(kg·d)计算,一般甲泼尼龙片起始剂量20 mg/d,症状缓解可逐渐减量,通常每1~2 周依次减量至16、12、8、4 mg/d,直至症状完全缓解或稳定。多数专家认为应先用激素缩小病灶,然后再手术,不但可切除病灶、减少复发,而且可保持乳房的美观。手术原则、手术时机及手术方式的选择与浆细胞性乳腺炎相同。对于肿块局限者,单纯的类固醇激素治疗可有效地避免手术且具有更好的美容效果。

难治性非哺乳期乳腺炎的治疗策略

难治性非哺乳期乳腺炎常表现为单个或多发乳腺脓肿,形成窦道及瘘管,也可累及皮肤和皮下形成溃疡,多次治疗后仍反复发作,迁延不愈。

对病理学诊断明确的浆细胞乳腺炎的病人,可先尝试给予三联抗分枝杆菌药物,待病变局限或者瘘管闭合后视情况行肿物切除或瘘管切除术以减少复发。

对病理学类型明确的难治性肉芽肿性乳腺炎病人,可使用免疫抑制剂,推荐使用甲氨蝶

呤。MTX 的剂量及使用疗程尚未统一,文献推荐在7.5~20.0 mg/周不等,每天须联合应用口服叶酸,预防出现叶酸缺乏综合征。待病灶缩小或稳定后联合手术治疗。

部分病人病理学诊断不典型,浆细胞乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎鉴别困难,可多部位取材重复病理学检查,仍不能明确者可试行抗分枝杆菌联合类固醇激素治疗。对于多个瘘口或者瘘口与乳腺皮肤粘连严重形成较大包块者以及上述药物治疗效果不佳者,在充分征得病人及家属同意后可行单纯乳房切除术,美容要求较高的病人可Ⅱ期行乳房再造或假体植入术。